Surat Pernyataan Pemberkasan TPG 2021

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap                         : «Nama»

NIK                                             : «NIK»

NRG                                           : «NRG»

Jabatan                                      : «Jabatan»

Tempat/tgl lahir                         : «Tempat», «Tanggal_Lahir»

Satminkal/Madrasah               :

Alamat Satminkal/Madrasah  :

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Genap 2020/2021 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gresik menyatakan:

1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah yaitu :

a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.

b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (P3K) atau Pegawai Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :

a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas. Dan TNI/Polri;

b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;

c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

                                                                                                     Gresik, 16 Maret 2021
Mengetahui,                                                                                 Guru Yang Menyatakan,
Kepala MA Hasan Jufri,

Materai

Rp. 10.000,-

-------------------------------------------                                                  ------------------------------------

Mengetahui,
Pengawas,

   

 

---------------------------------------------
NIP. 

Surat Pernyataan Untuk Pemberkasan TPG 2021 dalam bentuk Microsoft Word dapat didownload DISINI

Share :